インフルエンザ予防接種 予診票 ダウンロード(一般向け)

名古屋市在住で65歳以上の方におきましては、所定の用紙がありますので、

当院まで来院いただいてお渡しする必要があります。(複写式の用紙)

それ以外の方におきましては下記にてダウンロード配布しております。

・インフルエンザ予防接種 予診票 (PDFファイル) →こちらを提出いただきます。
・インフルエンザワクチンの接種を受けられる方へ (PDFファイル)

上記の使用が難しい方は、当院へ来院して予診票をお受取りください。

書類に記載された内容をよくご確認いただき、接種当日には全ての項目に記入した上で、忘れずに持参して来院いただくよう、ご協力宜しくお願い申し上げます。